Mẫu giấy đề nghị khám giám định

Photo of author

By THPT An Giang

[ad_1]
Nội dung đang xem: Mẫu giấy đề nghị khám giám định

Giấy đề nghị khám giám định là biểu mẫu do cá nhân lập để sử dụng gửi tới cơ quan có thẩm quyền để được giám định sức khỏe nhằm có kết luận về tình trạng sức khỏe, có căn cứ để tiến hành các thủ tục theo quy định pháp luật. 

Giấy đề nghị khám giám định 2023 mới nhất hiện nay được thực hiện theo Thông tư 18/2022/TT-BYT sửa đổi Thông tư 56/2017/TT-BYT hướng dẫn Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Vậy sau đây là nội dung chi tiết mẫu đề nghị và hướng dẫn cách viết, mời các bạn cùng tải tại đây.

Mẫu giấy đề nghị khám giám định mới nhất

Giấy đề nghị khám giám định

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

……… , ngày ….. tháng ….. năm …..

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi: …………………………………………….

Tên tôi là …………………….………………………. Sinh ngày ……. tháng …….. năm ……..

Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………………………….

CCCD/CMND/Hộ chiếu số : … ..……….. Ngày cấp: ……………… Nơi cấp:… …………

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………….1………………………………..

Nghề /công việc : ……………………………………………2…………………………………..

Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………………

Xem thêm:  Mẫu CV Xin Việc 2023 mới nhất

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ………………………………………… 3 …………………………………

Loại hình giám định: ………………………………………. 4 …………………………………

Nội dung giám định: ………………………………………. 5 …………………………………

Đang hưởng chế độ: ………………………………………. 6 ……………………………

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7

Người viết giấy đề nghị
(K ý, ghi rõ họ tên)

Cách ghi mẫu giấy giám định

1 Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

Xem thêm:  Mẫu CV xin việc lái xe

[ad_2]
Đăng bởi: THPT An Giang
Chuyên mục: Học Tập

Viết một bình luận