Mẫu giấy giới thiệu đề nghị giám định

Giấy giới thiệu đề nghị giám định mới nhất hiện nay được thực hiện theo Thông tư 18/2022/TT-BYT sửa đổi Thông tư 56/2017/TT-BYT hướng dẫn Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

Giấy giới thiệu đề nghị giám định là một trong những biểu mẫu quan trọng nằm trong hồ sơ đề nghị giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động. Bên cạnh giấy giới thiệu giám định các bạn xem thêm mẫu giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Vậy sau đây là nội dung chi tiết giấy giới thiệu giám định kèm theo gợi ý cách viết, mời các bạn cùng đón đọc nhé.

. Giấy giới thiệu giám định

Cách viết giấy giới thiệu giám định

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

¹ Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề nghị giám định.

² Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định.

³ Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động.

⁴ Ghi số sổ bảo hiểm xã hội hoặc mã sổ bảo hiểm xã hội. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

⁵ Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

⁶ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

⁷ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng bảo hiểm xã hội một lần/hưởng chế độ thai sản.

⁸ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị.

⁹ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần khám giám định gần nhất (nếu có). Đối với giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể (nếu có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.

¹⁰ Chỉ áp dụng đối với trường hợp người sử dụng lao động không có dấu: Ví dụ như hộ kinh doanh cá thể.